O rehabilitacji pocovidowej w opinii Pani Krystyny Walendowicz, Dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Rehabilitacyjnego dr. S. Jasińskiego w Zakopanem, członkami Rady Naczlnej PFSz

“Rehabilitacja pocovidowa to ewidentnie słabo przemyślany i przygotowany „produkt zdrowotny” dla osób wymagających wsparcia po przebyciu choroby COVID-19. Duża grupa osób (szacunkowo to 20%) nie jest w stanie wrócić do pełnienia ról społecznych czy do pracy zawodowej sprzed choroby. To dla tej grupy osób jest konieczność uruchomienia profesjonalnej pomocy post-covidowej. Ministerstwo Zdrowia wyłącznie w Głuchołazach, jako jedynej jednostce zdrowotnej, uruchomiło finansowany przez NFZ pilotaż rehabilitacji pocovidowej, a faktycznie fizjoterapii oddechowej, bo tak z opisu wygląda ten “produkt zdrowotny”. To program dla względnie zdrowych osób, które tak naprawdę mogłyby korzystać z fizjoterapii ambulatoryjnej, bez konieczności zapewnienia 24-godzinnej opieki pielęgniarskiej i nadzoru lekarza.

Usilne monity środowisk medycznych osiągnęły efekt. W MZ i NFZ podjęto decyzję o zakontraktowaniu rehabilitacji pocovidowej stacjonarnej w jednostkach, które już mają kontrakt z NFZ na rehabilitację stacjonarną. Trudno jednak ustalić, kto opracował 1 wersję założeń do tej rehabilitacji, bo była ona mało logiczna, niespójna i właściwie trudno określić, dla kogo dedykowana. Pacjenci do 12 miesięcy od przechorowania COVID-19, z praktycznie „obojętnym” rozpoznaniem czy obojętnym stanem zdrowia, na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego nabyli prawo do 2-6-tygodniowej stacjonarnej rehabilitacji pocovidowej.

Wymogi formalne dla realizatorów tego „produktu” sprowadzały się praktycznie do zapewnienia 1 lekarza na 50 pacjentów, całodobowej opieki pielęgniarskiej, obecność psychologa w wymiarze ½ etatu bez względy na liczbę pacjentów oraz 1 fizjoterapeuty na 10 pacjentów. Fizjoterapeuty, który miał być przewodnikiem dla pacjenta w zakresie zdefiniowania 96 zabiegów lub średnio 4 zabiegów dziennie (wymóg niedookreślony). Pacjent miał posiadać RTG z opisem, EKG oraz aktualne badania: morfologia, OB i CRP – jako kryterium do kwalifikacji. W przebiegu rehabilitacji główne zabiegi to: kinezyterapia, opukiwanie i oklepywanie klatki piersiowej, treningi marszowe, inhalacje, trening relaksacyjny. W organizacji udzielania świadczeń kluczowe to: ustalenie i bieżące korygowanie programu leczenia przez lekarza, pomoc lekarza w godzinach popołudniowych, wieczornych i nocnych na wezwanie pielęgniarki, lekarskie badanie wstępne, końcowe i 1 x w tygodniu. Ważne wg płatnika są „obchody” lekarskie i pielęgniarskie.  Ponadto płatnik uznał, że ocena stanu zdrowia i monitoring lekarza ma polegać na wykonaniu testu wysiłkowego lub testu 6-minutowego marszu na początku i na końcu leczenia. Dodatkowo ocenić należało: nasilenie duszności w skali MC, stan odżywienia (BMI) oraz obowiązkowo wykonać spirometrię na początku i na końcu leczenia.

     Ten „produkt zdrowotny” został wyceniony na 188,00 zł. W Małopolsce zgłosiło się do realizacji programu mnóstwo podmiotów, w szczególności sanatoryjnych (placówki uzdrowiskowe) oraz kilka szpitali zajmujących się stacjonarną rehabilitacją. Okazało się, że ten „produkt zdrowotny” z taka wyceną absolutnie nie przystaje do leczenia konkretnego pacjenta. Skierowany pacjent, najczęściej po leczeniu szpitalnym, trafiał do oddziału rehabilitacyjnego, zajmującego się pacjentem pocovidowym.  Kierowane do MZ i NFZ monity w tym zakresie przyniosły szybki efekt, ale niezgodny  z oczekiwaniami. Otóż Prezes NFZ zdecydował, że od dnia 8 maja 2021 r. (do 7 maja br. obowiązywały zasady wersji 1) wchodzi w życie wersja 2 zasad, tj. do przyjęcia na pocovidową rehabilitację stacjonarną może być przyjęty pacjent do 6 miesięcy od przechorowania COVID-19 pod warunkiem jednakże, że w skali Barthel osiągnie mniej lub  równo 60 punktów. Skala Barthel stosowana jest generalnie do oceny stopnia samodzielności pacjenta w zakresie samoobsługi i samopielęgnacji. Ta skala jest absolutnie nieprzystająca dom pacjenta pocovidowego. Taki pacjent ma bowiem najczęściej problemy z oddychaniem (wymaga okresowej tlenoterapii), ma problemy kardiologiczne czy neurologiczne, ale potrafi samodzielnie jeść, myć się, korzystać z toalety. Zatem z dnia na dzień zmieniono status pacjenta pocovidowego z tzw. „spacerującego z kijkami” na obłożnie chorego.

      Nastąpił więc kolejny monit do MZ i NFZ, co zaowocowało 3 wersją zasad, także z wejściem w życie w następnym dniu po ogłoszeniu, tj. od 03.06.2021 r. Ta wersja jest już do przyjęcia i realizacji przez podmioty lecznicze. Nad tą wersją pracowały podmioty lecznicze z Małopolski, przedstawiciele MZ i NFZ oraz konsultant krajowy z rehabilitacji leczniczej. I choć zawarte w tej wersji rozwiązania są kompromisem wniosków, to jednak ten kompromis został zaakceptowany.

W zasadach tych dookreślono podstawę skierowania (konieczny wypis z leczenia szpitalnego COVID-19 lub dodatni wynik testu PCR w kierunku wirusa SARS-CoV-2). Sprecyzowano także, co oznacza zakończenie leczenia    w kierunku COVID-19 – jest to data zakończenia izolacji domowej, data wypisu ze szpitala lub data wypisu z izolatorium. Określono również kliniczne kryterium kwalifikacji do objęcia świadczeniem pacjentów z powikłaniami lub następstwami po przebytym COVID-19 w zakresie układu oddechowego, krążenia, nerwowego lub ruchu.  Wprowadzono kwestionariusz oceny codziennego funkcjonowania oraz oceny siły mięśniowej, a także ocenę dolegliwości utrzymujących się po przebyciu COVID-19 i/lub skalę nasilenia duszności. W zasadach ujęto także, że do skierowania winny być dołączone aktualne badania morfologii, CRP, EKG (EKG może być wykonane przez realizatora rehabilitacji) oraz badania obrazowe RTG lub MR albo TK z opisem.

    To racjonalny kierunek obrany przez płatnika. Obligatoryjność całodobowego dostępu do RTG czy badań diagnostycznych, w tym gazometrii, też jest uzasadniony. Płatnik dostrzegł konieczność posiadania w zasobach kadrowych lekarza specjalisty rehabilitacji leczniczej (lub lekarza w trakcie specjalizacji lub balneoklimatologa lub też w trakcie specjalizacji w tym zakresie) w wymiarze minimum ¼ etatu i zmniejszył liczbę łóżek do 25 na jeden etat. Trochę jednak niewytłumaczalne jest przypisanie lekarza do łóżek (pustych), a nie do liczby pacjentów. Mam nadzieję, że to jednak może być przedmiotem kolejnych przyszłych negocjacji.

Dobrym rozwiązaniem jest przypisanie ½ etatu psychologa na 25 pacjentów. Pomoc psychologiczna jest niezbędna w przywracaniu sprawności psycho-ruchowej.

    Trudno jedynie zaakceptować stawkę 188,00 zł. jednakową dla wszystkich pacjentów. W załączniku do Zarządzenia Prezesa NFZ w pozycjach „Rekomendowany program leczenia” w pkt. 12 dostrzeżono, że pacjenci po COVID-19 mają choroby współistniejące, które są niemożliwe do pominięcia w procesie rehabilitacji, w tym także generująca wysokie koszty farmakoterapia i  konieczne do wykonania badania diagnostyczne. Stąd kierowany do MZ i NFZ apel o dokonanie podziału pacjent ów pocovidowych na 2 grupy: tych, dla których kwota 188 zł. jest wystarczająca oraz tych o cięższym przebiegu i z chorobami współistniejącymi, dla których wycena winna być wyższa.”

Tekst opublikowano w „BIULETYNIE SZPITAL Polskiej Federacji Szpitali” 2/2021.