Stanowisko Polskiej Federacji Szpitali wobec projektu reformy “sieci szpitali”

PROJEKT ZMIAN W USTAWIE O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH ORAZ NIEKTÓRYCH INNYCH USTAW Z DNIA 09.08.2024 R.

Polska Federacji Szpitali (PFSz), przesyła. w ramach konsultacji społęcznych obszerne stanowisko wobec projektu zmian w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw z dnia 09.08.2024.

Stanowisko PFSz (26 stron) składa się z następujących elementów:

• Wprowadzenie i informacja o reprezentatywnym uczestniku dialogu społecznego
• Streszczenie
• Analiza i propozycje do założeń projektu
• Analiza i propozycje do tzw. profili kwalifikacyjnych
• Analiza i propozycje do poszczególnych zapisów projektu

Wprowadzenie i informacja o reprezentatywnym uczestniku dialogu społecznego w ochronie zdrowia 

Wizją Polskiej Federacji Szpitali (PFSz) jest zrównoważony system ochrony zdrowia ponad podziałami. Jedną z głównych aktywności PFSz jest promocja dobrych praktyk w ochronie zdrowia, w tym szczególnie w zakresie zarządzania i organizacji. Dzięki reprezentatywności PFSz, która integruje szpitale wszystkich modelów własnościowych, wszystkich poziomów zabezpieczenia w systemie PSZ oraz szpitale pozostające poza PSZ – zarówno z kontraktem NFZ, jak i bez kontraktu, szpitale prowadzące AOS, POZ, ZOL, szpitale rehabilitacyjne, a także podmioty lecznicze niebędące szpitalami (np. publiczne i niepubliczne ośrodki i sieci opieki ambulatoryjnej), mamy wyjątkowy mandat do zabierania głosu w sprawach kluczowych dla sytemu opieki zdrowotnej w naszym kraju. Jesteśmy także członkiem największej organizacji pracodawców w naszym kraju, jaką jest związek Pracodawcy RP, gdzie mamy możliwość dyskusji o organizacji całego sektora usług, w tym także oczekiwań konsumentów wobec naszego sektora.

Pozycję PFSz istotnie wzmacnia fakt aktywnego członkostwa w międzynarodowych organizacjach szpitali i ochrony zdrowia, które od lat propagują najwyższe standardy opieki medycznej poprzez wymianę doświadczeń wiodących szpitali i organizacji ochrony zdrowia, zarówno na poziomie europejskim, jak i światowym. Należymy bowiem do czołowej europejskiej organizacji podmiotów leczniczych pn. Europejska Federacja Szpitali i Ochrony Zdrowia HOPE www.hope.be, z siedzibą w Brukseli oraz do jedynej globalnej organizacji szpitali pn. Światowa Federacja Szpitali IHF www.ihf-fih.org, z siedzibą w Genewie. Na forum tych organizacji, m.in. podczas europejskich, jak i światowych kongresów (Kongresy HOPE AGORA, Światowe Kongresy Szpitali IHF) mamy jako przedstawiciel polskich szpitali możliwość wymiany doświadczeń, także w obszarze organizacji i reform w opiece zdrowotnej w innych krajach. Europejskie i globalne lekcje mają oczywiście i powinny mieć lokalne zastosowania. Tak się składa, że głównym mottem tegorocznego Światowego Kongresu Szpitali IHF Rio de Janeiro jest: „globalne nauki – lokalne zastosowania”.

PFSz uczestniczy w dialogu społecznym dotyczącym systemu ochrony zdrowia na poziomie krajowym, Unii Europejskiej i globalnym. Regularnie składamy stosowne oświadczenie dot. reprezentatywności do Ministerstwa Zdrowia.

Streszczenie stanowiska PFSz

Polska Federacja Szpitali stoi na stanowisku, że generalnie diagnoza postawiona przez Ministerstwo Zdrowia dotycząca problemów trapiących system ochrony zdrowia w naszym kraju jest w wielu obszarach zgodna z opiniami środowiska pracodawców szpitali. Zgadzamy się, że zasadniczym celem zmian mają być korzyści dla pacjenta, ale nie tylko wynikające z dobrze działającego systemu szpitalnictwa, jak pisze w założeniach projektu MZ – ale dobrze działającego całego systemu opieki zdrowotnej.  Proponujemy więc, aby nie zaczynać reform w ograniczeniu do szpitalnictwa i uwzględnić także inne elementy systemu, w tym szczególnie ich współpracę w dostarczaniu wartości dla pacjentów w całym cyklu leczenia oraz poprzez utrzymywanie obywateli w jak najlepszym zdrowiu. Dobrym i całkiem nienowym pomysłem jest dążenie do tzw. odwrócenia piramidy świadczeń poprzez przesunięcie części procedur dotychczas wykonywanych w szpitalach do lecznictwa ambulatoryjnego, pod warunkiem zachowania bezpieczeństwa medycznego.

Ogólnie pozytywnie oceniamy stworzenie możliwości konsolidacji części szpitali, aczkolwiek uważając, że proponowane zmiany w tym obszarze są niedostateczne, gdyż nie zawierają mechanizmów sprzyjających konsolidacji i współpracy szpitali o różnym modelu własnościowym i różnym poziomie zabezpieczenia wg. obecnego systemu PFSz, a tym bardziej – nie stymulują współpracy pomiędzy podmiotami lecznictwa ambulatoryjnego oraz stacjonarnego. Reforma PSZ (sieci szpitali) przede wszystkim poprzez zmianę systemu kwalifikacji do sieci nie wydaje się być w stanie rozwiązać jednego z największych problemów, jakim jest fragmentaryzacja opieki nad pacjentem wynikająca z licznych podziałów i silosowości obecnego systemu. Promowanie racjonalnej konsolidacji zasobów (szpitalnych, ambulatoryjnych) jest jednym z kluczowych pomysłów Polskiej Federacji Szpitali na reformę systemu ochrony zdrowia, proponujemy jednak model polegający na tworzeniu organizacji koordynowanej ochrony zdrowia konkurujących o wynik leczenia pacjentów. Zgadzamy się z oceną MZ, że przeprowadzona w 2017 roku reforma szpitalnictwa nie przyniosła oczekiwanych rezultatów Uważamy jednak, że głównie dlatego, że poziomy zabezpieczenia określane na podstawie posiadanych zasobów przez zakwalifikowane do sieci PSZ szpitale nie zostały następnie przekształcone w stopnie referencyjności szpitali. Nie określono wtedy dostatecznie zasad współpracy szpitali będących na różnym poziomie zabezpieczenia oraz nie wdrożono mechanizmów sprzyjających takiej współpracy. Dlatego też proponujemy wprowadzenie stopni referencyjnych szpitali, a w kolejnym kroku – premiowania podmiotów leczniczych zawierających porozumienia o współpracy między sobą (np. w formie konsorcjów) na rzecz zapewnienia ciągłości opieki nad pacjentami i wartości dla pacjentów wynikającej z jak najlepszego leczenia oraz profilaktyki.

W podsumowaniu, uważamy, że terapia zaproponowana przez Ministerstwo Zdrowia na podstawie dość dobrej diagnozy stanu obecnego, choć wprawdzie ograniczona do szpitalnictwa, nie przyniesie oczekiwanych wyników. Projekt przede wszystkim nie zawiera propozycji intensywnego rozwoju współpracy różnych podmiotów leczniczych (szpitalnych i ambulatoryjnych, sieciowych i poza-sieciowych, publicznych i prywatnych) i nie promuje modelu opieki koordynowanej opartej na wartości dla pacjentów. W przedmiotowym projekcie konsolidacja zasobów traktowana jest dość wycinkowo, a plany naprawcze szpitali mają się koncentrować na wynikach finansowych, a nie na wynikach leczenia. Ponadto, projekt nie zawiera koniecznych w obecnych czasach odniesień do procesów zrównoważonego rozwoju w ochronie zdrowia.

W stanowisku PFSz dokładnie analizujemy założenia ogólne przedmiotowego projektu, jego szczegółowe zapisy oraz tzw. profile kwalifikujące, przedstawiając konstruktywne propozycje.

Założenia ogólne projektu

PROJEKT ZMIAN W USTAWIE O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH ORAZ NIEKTÓRYCH INNYCH USTAW Z DNIA 09.08.2024 R.

Propozycje Ministerstwa Zdrowia (MZ)

Celem wprowadzanych zmian jest osiągnięcie korzyści dla pacjenta wynikających z dobrze działającego systemu lecznictwa szpitalnego, przede wszystkim przez dopasowanie tego systemu do struktury demograficznej i rzeczywistych potrzeb zdrowotnych ludności oraz przez koncentrację świadczeń i profilowanie szpitali, jak również ich usieciowienie w zakresie realizowanych profili świadczeń. Konieczne jest również wzmocnienie systemu szpitalnego przez konsolidacje zasobów oraz racjonalizacje kosztów po stronie podmiotów leczniczych w sytuacji, gdy występuje nakładanie się lub nieefektywne rozproszenie potencjału kadrowego i infrastrukturalnego w stosunku do zidentyfikowanych potrzeb zdrowotnych na danym terenie oraz wzmocnienie nadzoru podmiotów tworzących nad programami restrukturyzacyjnymi.

Przeprowadzona w 2017 r. reforma systemu zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w szpitalach nie przyniosła oczekiwanych rezultatów w zakresie poprawy dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, koncentracji tych świadczeń, racjonalizacji kosztów po stronie podmiotów leczniczych oraz racjonalizacji wydatków po stronie płatnika – Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „NFZ”. Wyodrębnianie w ramach wprowadzonego systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, zwanego dalej „PSZ”, 6 poziomów zabezpieczenia szpitalnego oparte było na skomplikowanych i mało przejrzystych kryteriach, nie niosąc istotnej wartości dodanej.

Obserwowane jest nieefektywne wykorzystanie zasobów kadrowych i sprzętowo-infrastrukturalnych, jak również nieuzasadnione faktycznymi potrzebami utrzymywanie przez część podmiotów szpitalnych podwyższonej gotowości w ramach umów w trybie pełnej hospitalizacji, które generuje nadmiarowe koszty działalności podmiotów szpitalnych. Analiza świadczeń sprawozdanych w ramach profilu chirurgia ogólna na oddziałach całodobowych wykazała, że ponad 60% hospitalizacji możliwych było do rozliczenia jako świadczenia w ramach chirurgii jednego dnia (to znaczy bez konieczności zapewnienia całodobowego dostępu do bloku operacyjnego, w ramach ustalonego harmonogramu). Obserwowane jest również dublowanie oferowanych świadczeń i utrzymywanie w części podmiotów szpitalnych wykwalifikowanego personelu medycznego w ramach podwyższonej gotowości.

W aktualnym stanie prawnym podmiotami tworzącymi dla samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej mogą być jednostki samorządu terytorialnego. Natomiast nie mogą nimi być związki jednostek samorządu terytorialnego, co utrudnia konsolidację tych podmiotów oraz uniemożliwia efektywne wykorzystanie zasobów ludzkich i materialnych.

Regulacje dotyczące sporządzania przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej programów naprawczych, w przypadku wystąpienia straty netto, są ogólne i niewystarczające. Z tego powodu programy te nie spełniają swojej roli, tj. nie pozwalają na skuteczną restrukturyzację podmiotu i podejmowanie adekwatnych do sytuacji działań naprawczych.

Brakuje instrumentów prawnych pozwalających NFZ na skuteczne egzekwowanie warunku przystąpienia do postepowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej lub zwiększenia kwoty zobowiązania, określonego odpowiednio w 136 ust. 2 pkt 3 i art. 139a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”.

Obecne przepisy nie pozwalają na wdrożenie elektronicznej karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (DILO), dlatego też konieczne są zmiany w zakresie wdrażania Krajowej Sieci Onkologicznej, które umożliwią wystawianie i obsługiwanie elektronicznej karty DILO w ramach systemu Krajowej Sieci Onkologicznej.

 

Analiza Polskiej Federacji Szpitali (PFSz)

Odwrócenie piramidy świadczeń

Jednym z mocno artykułowanych przez Ministerstwo Zdrowia (MZ) celów reformy jest odwrócenie tzw. piramidy świadczeń, czyli przeniesienie części procedur medycznych z lecznictwa zamkniętego do ambulatoryjnego. Chodzić może oczywiście wyłącznie o procedury, które z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta mogą być wykonywanie w warunkach ambulatoryjnych, a obecnie z różnych przyczyn, są wykonywane w szpitalach.  Zaskakujący jest fakt, że przedstawione przez MZ propozycje zmian w przeważającej części odnoszą się jednak do szpitali. W projekcie nie ma zapisów dotyczących POZ, np. powiązanie stawki kapitacyjnej z wskaźnikami jakościowymi, chociażby tymi podstawowymi i stosowanymi przez OECD, jak wskaźnik hospitalizacji możliwych do uniknięcia, czy liczba przepisywanych antybiotyków, albo liczba skutecznych skierowań na najbardziej wartościowe badania profilaktyczne. Z kolei w AOS finansowanie jest obecnie realizowane w modelu fee-for-service, tym niemniej w projekcie zmian MZ, oprócz propozycji raportu w sprawie ustalenia taryfy w AOS nie ma zapisów tworzących mechanizmy zachęcające do współpracy pomiędzy podmiotami lecznictwa ambulatoryjnego (POZ, AOS) oraz szpitalnego, czy opieki długoterminowej.  Brakuje jakże ważnych odniesień do współpracy szpitali opieki ostrej należącymi do sieci, ze szpitalami opieki podostrej – rehabilitacyjnymi, które znajdują się i dalej pozostaną poza siecią szpitali. Podobnie brakuje propozycji poprawy współpracy szpitali z ośrodkami opieki długoterminowej.  Szczególnie jednak brakuje propozycji stworzenia mechanizmów sprzyjających powstawaniu organizacji koordynowanej ochrony zdrowia, np. w formie konsorcjów.

Konsolidacja szpitali

Promowanie racjonalnej konsolidacji zasobów (szpitalnych, ambulatoryjnych) jest jednym z kluczowych pomysłów Polskiej Federacji Szpitali na reformę systemu ochrony zdrowia. Tworzenie związków jednostek samorządu terytorialnego (JST) celem prowadzenia podmiotów leczniczych w formie SPZOZ może być jednym z możliwych sposobów konsolidacji. Propozycja konsolidacji MZ dotyczy jednak przede wszystkim obszarów położonych poza dużymi miastami, gdzie sąsiednie szpitale będące własnością JST powiatowych zbyt często świadczą podobne usługi medyczne, nie wykorzystując optymalnie swoich zasobów. Dodatkowo, część szpitali ma kłopot ze spełnianiem kryteriów bezpieczeństwa w związku z niedostateczną liczbą pacjentów i idącą za tym niedostateczną liczbą procedur, np. porodów. W różnych regionach mamy różną sytuację, demograficzną, jak i geograficzną. Specyficzną sytuację mają szpitale w powiatach okalających duże miasta, specyficzną – w powiatach przygranicznych, czy też w znacznej odległości od większych miast.

Reforma sieci szpitali

Przeprowadzona w 2017 roku reforma szpitalnictwa nie przyniosła oczekiwanych rezultatów głównie dlatego, że poziomy zabezpieczenia określane na podstawie posiadanych zasobów przez zakwalifikowane do sieci PSZ szpitale nie zostały następnie przekształcone w stopnie referencyjności szpitali. Nie określono zasad współpracy szpitali będących na różnym poziomie zabezpieczenia oraz nie wdrożono mechanizmów sprzyjających takiej współpracy. Ponadto, po raz kolejny zajęto się przede wszystkim reformą szpitalnictwa uważając, chyba jak znowu teraz, że pozwoli to na odwrócenie tzw. piramidy świadczeń i bardziej racjonalne wykorzystanie zasobów. Nie opracowano mechanizmów współpracy różnych uczestników systemu, zarówno opieki stacjonarnej, jak i ambulatoryjnej, podzielonego w dalszym ciągu „silosowo” na jego główne elementy: szpitale, AOS, POZ, ZOL. Obecne propozycje MZ niestety tego zasadniczego problemu nie rozwiązują, gdyż reforma po raz kolejny koncentruje się na szpitalach. Można dostrzec pewien pozytywny aspekt proponowanych zmian, mało akcentowany, ale chyba będący intencją autorów projektu pod postacią planów na referencyjność tzw. profili. Jednakże wydaje się, że planowane jest to w obrębie specjalizacji lekarskich (tzw. profili”), czyli szpital posiadający „wyższy” profil np. z kardiologii będzie jakoś motywowany do akceptowania transferów pacjentów „kardiologicznych” ze szpitali o profilu „niższym” i odwrotnie w przypadku zakończenia procedur wysokospecjalistycznych, ale konieczności dalszej hospitalizacji.

Polska Federacja Szpitali od lat propaguje wykonywanie operacji i zabiegów w trybie odpowiednim do stanu chorobowego pacjenta oraz zasobów podmiotu leczniczego, w tym szczególnie w trybie tzw. chirurgii jednego dnia. Dlatego też można wyrazić zadowolenie, że propozycje MZ idą w tym samym kierunku.

Programy naprawcze

W propozycjach MZ, zarówno w art. 59 (strata netto), jak i art. 31n (analiza ekonomiczna AOTMiT) rysuje się przesłanie, że wynik finansowy powinien być podstawą restrukturyzacji szpitali. Tymczasem podstawowym zadaniem każdego szpitala jest przede wszystkim uzyskiwanie jak najlepszych wyników leczenia pacjentów. W ekonomice medycyny kluczowe jest pojęcie kosztowej-efektywności, której wiodącym elementem są technologie medyczne. Co do zasady, analizy w tym obszarze rozpoczynają się od analizy technologii medycznej.  Dlatego też plany restrukturyzacyjne powinny w pierwszej kolejności dotyczyć szpitali osiągających niedostateczne wyniki leczenia (tzw. „strata medyczna”), a w każdym przypadku analizy i restrukturyzacji gospodarki finansowej szpitala („strata finansowa”) należy najpierw sporządzić raport i ewentualny program naprawczy działalności medycznej (leczniczej), a następnie odnieść się i dokonać korelacji w stosunku do sytuacji finansowej.  Każdy szpital ze stratą netto finansową (albo ze stratą ze sprzedaży) powinien być najpierw oceniany pod kątem wyników leczenia.

Propozycje PFSz

Propozycja Polskiej Federacji Szpitali zakłada wprowadzenie 4 stopni referencyjności szpitali ogólnych w obecnym systemie PSZ, obejmującą także obszar pomocy doraźnej i medycyny ratunkowej. Ponadto, proponujemy finansowo stymulowane podstawowe zabezpieczanie pacjentów „poza godzinami” przez POZ. W drugim etapie proponujemy stworzenie systemu zachęt do nawiązywania współpracy przez szpitale, AOS, POZ i ZOL. Następnie, proponujemy stworzenie ram do powstawania organizacji koordynowanej ochrony zdrowia w modelu konsorcjów złożonych ze współpracujących ze sobą podmiotów leczniczych, także podmiotów, które nie znajdują się w PSZ. Docelowo, organizacje KOZ powinny być finansowane w związku z osiąganymi wynikami zdrowotnymi populacji pod ich opieką i w ten sposób konkurować ze sobą. Tylko taki model wprowadzić może pozytywną konkurencję w systemie ochrony zdrowia – konkurencję o wartość dla pacjenta (tzw. wartość dodana), zamiast konkurencji o cenę świadczenia (tzw. wartość zerowa).  Dochodzenie do modelu opartego na wartości dla pacjenta powinno być etapowe. W docelowym modelu, promowanie chirurgii jednego dnia przez ustawodawcę nie będzie potrzebne, gdyż organizacje KOZ wynagradzane za wynik leczenia, będą co do zasady zmotywowane, aby każdy zabieg wykonywać w odpowiednim trybie.

Elektroniczna karta DILO

Propozycja PFSz

Poparcie dla wdrożenia elektronicznej karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (DILO)

Profile kwalifikujące do „nowej sieci szpitali”

Tzw. profile kwalifikujące zostały przedstawione przez MZ w tabeli „zał. nr. 2 do ORS”

Analiza PFSz

Zaproponowano 63 tzw. profile kwalifikujące, które są określone poprzez specjalizacje lekarskie. Na proponowanej liście znajduje się 39 specjalizacji dla dorosłych oraz 24 dla dzieci. Wśród tzw. profili mamy zarówno dziedziny uważane za tzw. specjalizacje podstawowe (np. choroby wewnętrzne) oraz szczegółowe, czyli „podspecjalizacje”, jak np. reumatologia z obszaru chorób wewnętrznych. Wśród tzw. profili (specjalizacji) są takie, w których większość procedur powinna być wykonywana w warunkach ambulatoryjnych, a hospitalizacje można z powodzeniem prowadzić na oddziałach (obszarach) specjalizacji podstawowych. Do takich można zaliczyć m.in. alergologię, angiologię, audiologię i foniatrię, dermatologię, diabetologię, endokrynologię, czy reumatologię. Natomiast podstawą większości tzw. profili zabiegowych są procedury wykonywane na bloku operacyjnym, po których pacjenci mogą trafiać na różne oddziały w zależności od ich stanu klinicznego po operacji (np. na oddział intensywnej terapii). Całkiem racjonalny i bezpieczny model mogą stanowić oddziały wieloprofilowe podzielone na podstawie stopnia natężenia opieki lekarsko-pielęgniarskiej nad pacjentem. Model ten może obejmować większość dyscyplin chorób wewnętrznych oraz chirurgicznych. Należy przypomnieć, że w większości polskich szpitali taki model już funkcjonuje w postaci oddziałów intensywnej terapii, czyli szpitalnych oddziałów wieloprofilowych o najwyższym stopniu natężenia opieki lekarsko-pielęgniarskiej nad pacjentami, niezależnie od przyczyny (chirurgicznej czy internistycznej). Natomiast wśród tzw. profili kwalifikujących intensywna terapia nie została wymieniona.

Zniesienie poziomów zabezpieczenia i zastąpienie ich profilami kwalifikującymi jest w dalszym ciągu poruszaniem się w obszarze kwalifikacji do finansowania i nie odpowiada na kluczowe wyzwanie dotyczące braku zasad i zachęt do współpracy różnych szpitali, a tym bardziej współpracy z innymi, poza szpitalnymi podmiotami leczniczymi (np. ZOL, AOS, POZ). W obliczu znacznej fragmentaryzacji w systemie, która ma miejsce także w samych szpitalach podzielonych na liczne oddziały i pododdziały wg. specjalizacji lekarskich powstaje obawa, że profile kwalifikujące nie poprawią tego stanu, a możliwe, że nawet pogłębią fragmentaryzację. Na tym etapie nie bardzo wiadomo, co będzie z finansowaniem obszarów działalności (oddziałów) szpitala zakwalifikowanego do systemu zabezpieczenia na podstawie innego, niż te obszary profilu, czyli jak będzie wyglądać finansowanie niezakwalifikowanych profili w szpitalu sieciowym. Czy istnieje niebezpieczeństwo pojawienia się szpitali „mozaikowych” – tj. w części profili (oddziałów, obszarów) finansowanych przez NFZ, a w części nie?  Ważną sprawą jest także definicja samych „profili”, które w przedstawionym projekcie są pochodną specjalizacji lekarskich, których jak wiadomo mamy nadmierną liczbę. Skutkuje to m.in. wspomnianą fragmentaryzacją opieki nad chorymi oraz samych szpitali na zbyt liczne oddziały i pododdziały. Propozycje MZ tego problemu nie adresują.

Propozycja PFSz

Rozwiązaniem powyższych problemów, zamiast zmiany zasad kwalifikacji do sieci PSZ na podstawie tzw. profili, może być reforma obecnej sieci szpitali w kierunku stworzenia stopni referencyjności szpitali oraz określenia zasad współpracy szpitali różnych stopni referencyjnych. Stopnie referencyjne szpitali funkcjonują w większości krajów Unii Europejskiej, a także krajów OECD. W kolejnym kroku reformy sieci szpitali należy stworzyć mechanizmy sprzyjające powstawaniu organizacji koordynowanej ochrony zdrowia, na przykład w modelu konsorcjów podmiotów szpitalnych, AOS, POZ, ZOL, rehabilitacji. Wśród wzmiankowanych wyżej mechanizmów kluczową rolę powinno odgrywać preferencyjne finansowanie podmiotów współpracujących ze sobą, a następnie – płacenie za wynik leczenia i utrzymywanie populacji objętej opieką w jak najlepszym zdrowiu.

Modelem docelowym powinna być opieka zdrowotna oparta na wartości dla pacjenta, o czym piszemy także powyżej (raport AOTMiT oraz zwiększenie liczby świadczeń ambulatoryjnych). Natomiast docelowym modelem wewnętrznej organizacji szpitali ogólnych powinien być model oparty o oddziały (obszary terapii) definiowane wg. stopnia natężenia opieki (terapii) lekarsko-pielęgniarskiej: terapia intensywna, terapia progresywna, terapia ostra, terapia podostra (rehabilitacja), terapia przewlekła (opieka długoterminowa). Oczywiście model ten nie może być stosowany dogmatycznie i musi uwzględniać określoną specyfikę (np. położnictwo, medycyna ratunkowa, czy psychiatria).

Część szczegółowa projektu

PROJEKT ZMIAN W USTAWIE O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH ORAZ NIEKTÓRYCH INNYCH USTAW Z DNIA 09.08.2024 R.

art. 31b

Raport w sprawie ustalenia taryfy świadczeń publikowanego przez Prezesa ATMiT – raport ma zawierać m.in. ocenę wpływu proponowanej taryfy na strukturę udzielanych świadczeń, w szczególności pod względem zwiększenia udziału świadczeń ambulatoryjnych

Analiza PFSz

Jednym z mocno artykułowanych przez Ministerstwo Zdrowia (MZ) celów reformy jest odwrócenie tzw. piramidy świadczeń, czyli przeniesienie części procedur medycznych z lecznictwa zamkniętego do ambulatoryjnego. Chodzić może oczywiście wyłącznie o procedury, które z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta mogą być wykonywanie w warunkach ambulatoryjnych, a obecnie z różnych przyczyn, są wykonywane w szpitalach.  Zaskakujący jest fakt, że przedstawione przez MZ propozycje zmian w przeważającej części odnoszą się jednak do szpitali. W projekcie nie ma zapisów dotyczących POZ, np. powiązanie stawki kapitacyjnej z wskaźnikami jakościowymi, chociażby tymi podstawowymi i stosowanymi przez OECD, jak wskaźnik hospitalizacji możliwych do uniknięcia, czy liczba przepisywanych antybiotyków, albo liczba skutecznych skierowań na najbardziej wartościowe badania profilaktyczne. Z kolei w AOS finansowanie jest obecnie realizowane w modelu fee-for-service, tym niemniej w projekcie zmian MZ, oprócz propozycji raportu w sprawie ustalenia taryfy w AOS nie ma zapisów tworzących mechanizmy zachęcające do współpracy pomiędzy podmiotami lecznictwa ambulatoryjnego (POZ, AOS) oraz szpitalnego, czy opieki długoterminowej.  Szczególnie brakuje propozycji tworzenia mechanizmów sprzyjających powstawaniu organizacji koordynowanej ochrony zdrowia, np. w formie konsorcjów.

Nie wszystkie świadczenia wskazane przez Agencję do udzielania w warunkach ambulatoryjnych można przesunąć do realizacji w AOS. Ponadto wycena świadczeń ambulatoryjnych jest zwykle dużo niższa niż wycena świadczeń wykonywanych w warunkach szpitalnych. Zatem przesunięcie realizacji świadczeń do ambulatorium będzie nieopłacalne dla podmiotów leczniczych szpitalnych prowadzących własne AOS i wpłynie negatywnie na wysokość środków finansowych wypłaconych przez NFZ za zrealizowane świadczenia.

Propozycja PFSz

Propozycja PFSz jest pochodną modelu opieki medycznej opartej na wartości dla pacjenta, którą dostarczają podmioty lecznicze, w cyklu diagnostyki i leczenia choroby. Dlatego też PFSz proponuje opracowanie specjalnych i preferencyjnych taryf dla świadczeniodawców współpracujących w organizacji (np. konsorcjum) koordynowanej ochrony zdrowia (KOZ). Postulujemy przygotowanie wzorów porozumień o współpracy zawierającymi m.in. zapewnianie ciągłości opieki nad pacjentem oraz w przypadku szpitali będących obecnie na różnym stopniu poziomu zabezpieczenia PSZ – określenia zasad współpracy w oparciu o stopnie referencyjności. Docelowo proponujemy wypracowanie modelu płatności za „utrzymywanie w jak najlepszym zdrowiu” populacji objętej opieką organizacji (konsorcjum) KOZ

art. 31c

podmioty zobowiązane do finansowania udostępniają dane Prezesowi Agencji oraz świadczeniodawcy są zobowiązani do udostępniania danych dot. zatrudnienia prezesowi agencji w celu realizacji zadań

Analiza PFSz

Dane świadczeniodawców dotyczące zatrudnienia są przekazywane płatnikowi, czyli Narodowemu Funduszowi Zdrowia, który monitoruje zgodność zatrudnienia z warunkami umów. Nowe regulacje dotyczące autoryzacji podmiotów leczniczych przez NFZ jeszcze ten proces wzmacniają. Dlatego też, dane dot. zatrudnienia powinny być udostępniane bezpośrednio AOTMiT przez NFZ. Warto też doprecyzować jakie zatrudnienie projektodawca ma na myśli – czy chodzi o personel medyczny, czy o zatrudnienie całkowite. Pozostaje także do wyjaśnienia bardzo kontrowersyjna sprawa dotycząca personelu medycznego: kwalifikacji wymaganych czy kwalifikacji posiadanych. Czy w danych, które miałyby być przekazywane należałoby podawać wszystkie kwalifikacje posiadane przez personel medyczny, czy też kwalifikacje wymagane w umowie z NFZ.

Propozycja PFSz

Doprecyzowanie zapisu z uwzględnieniem powyższych uwag, w tym szczególnie przekazywania danych przez NFZ. Chodzi o dane dotyczące zatrudnienia relewantne dla wykonywania świadczeń w ramach umowy z NFZ.

W docelowym modelu organizacji KOZ utrzymujących pacjentów w jak najlepszym zdrowiu, przekazywanie danych o zatrudnieniu nie będzie miało racji bytu, gdyż finansowanie będzie pochodną określonych wyników zdrowotnych, a nie zasobów służących do ich osiągnięcia

art. 31n

do zadań Agencji dodano prowadzenie analiz kondycji ekonomicznej podmiotów leczniczych oraz działań restrukturyzacyjnych w tym planów naprawczych.

Analiza PFSz

Rzetelnie przeprowadzone analizy i wydana na ich podstawie opinia może mieć znaczenie pozytywne pod warunkiem, że NFZ będzie zobligowany do uwzględnienia rekomendacji AOTMiT w procesie finansowania świadczeń. Należy jednak zwrócić uwagę, że analiza kondycji ekonomicznej podmiotów leczniczych nie powinna być prowadzona bez jednoczesnej analizy działalności leczniczej na rzecz pacjentów. Dlatego też proponujemy napisać „prowadzenie analiz kondycji medyczno-ekonomicznej”. W odniesieniu do podmiotów leczniczych analizy i działania restrukturyzacyjne powinny być bowiem prowadzone zgodnie z kanonami ekonomiki medycyny, a nie wyłącznie jako tzw. kondycję ekonomiczną ocenianą przede wszystkim przez pryzmat wyników finansowych. Działania restrukturyzacyjne mogą być opracowywane przez AOTMIT w oparciu o technologie medyczne, które zostały ocenione przez samą AOTMiT jako kosztowo-efektywne. Dodatkowo, AOTMIT wśród swoich zadań powinna mieć także wspieranie wewnątrz-szpitalnych ocen technologii medycznych.  Zakładamy, że opinia będzie zawierać wnioski rekomendujące zwiększenie finansowania jednostek, które przede wszystkim osiągają dobre wyniki lecznicze. Docelowo w modelu opieki koordynowanej opartej na wartości dla pacjenta, kwestie analiz medyczno-ekonomicznych oraz restrukturyzacji będą domeną organizacji koordynowanej ochrony zdrowia autoryzowanych przez płatnika. Ponadto, organizacje KOZ powinny być jak najszerzej akredytowane przez niezależne instytucje akredytacyjne, jednakże uprzednio autoryzowane do działania w Polsce przez MZ albo lepiej – krajową radę ds. akredytacji podmiotów leczniczych, co postulowała PFSz w trakcie konsultacji ustawy o jakości i bezpieczeństwa pacjentów

Propozycja PFSz

j.w., także do art. 31b

art. 57

niewymagane skierowanie do psychologa i optometrysty

Analiza PFSz

Brak wymaganego skierowania zwiększy liczbę pacjentów, chcących skorzystać z porady psychologicznej. Jednak z uwagi na fakt, że obecnie świadczenia te są limitowane, NFZ nie zapłaci za wszystkie świadczenia. Realizacja jest ograniczona planem. W obecnym modelu proponowany zapis prawdopodobnie wydłuży kolejkę oczekujących.

Propozycja PFSz

Proponujemy zniesienie limitu na świadczenia w zakresie opieki psychologicznej oraz w osobnych regulacjach także psychiatrycznej

Brak wymogu skierowania do optometrysty nie budzi zastrzeżeń. W wielu krajach, w których ten zawód jest na rynku od dekad, pacjenci korzystają z usług optometrów bezpośrednio i często bez udziału instytucji ubezpieczeniowych. Warto przypomnieć o postulatach PFSz z przed 10 lat dotyczących nowych zawodów medycznych, wśród których była mowa o zawodzie optometrysty. Należy popierać jego wprowadzenie w Polsce w myśl hasła „lepiej później niż wcale”.

Docelowo, opieka psychologiczna powinna być integralną częścią organizacji KOZ, a kwestia skierowań będzie sprawą wewnętrzną, nie wymagającą regulacji ustawowych.

art. 95l

znosi się poziomy zabezpieczenia w systemie podstawowego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej oraz wymagania kwalifikujące do nich

Analiza PFSz

Kluczowym problemem w systemie ochrony zdrowia jest jego fragmentaryzacja. Poziomy zabezpieczenia PSZ miały podstawę kwalifikującą do systemu tzw. sieci szpitali. Ówczesny ustawodawca nie określił zasad i nie promował współpracy szpitali poszczególnych poziomów, utrwalając niejako podział na szpitale według modeli własnościowych. Brak modelu współpracy szpitali, na przykład w oparciu o stopnie referencyjności, uwidocznił się najmocniej w okresie największego nasilenia pandemii COVID-19. Niestety w dalszym ciągu jednym z głównych wyzwań dla lekarzy dyżurnych w szpitalach w całym kraju jest przekazywanie pacjentów pomiędzy szpitalami, co jest szczególnie istotne dla pacjentów wymagających wyższego stopnia natężenia i specjalistyki leczenia (tzw. „transfer do góry”), niż w szpitalu kierującym. Problem może też dotyczyć przekazywania pacjentów w odwrotną stronę (tzw. „transfer do dołu”) po wykonaniu wysoko specjalistycznych procedur np. w szpitalu ogólnopolskim.

Zniesienie poziomów zabezpieczenia i zastąpienie ich profilami kwalifikującymi jest w dalszym ciągu poruszaniem się w obszarze kwalifikacji do finansowania i nie odpowiada na kluczowe wyzwanie dotyczące braku zasad i zachęt do współpracy różnych szpitali, a tym bardziej współpracy z innymi, poza szpitalnymi podmiotami leczniczymi (np. ZOL, AOS, POZ). W obliczu znacznej fragmentaryzacji w systemie, która ma miejsce także w samych szpitalach podzielonych na liczne oddziały i poddodziały wg. specjalizacji lekarskich powstaje obawa, że profile kwalifikujące nie poprawią tego stanu, a możliwe, że nawet pogłębią fragmentaryzację. Na tym etapie nie wiadomo, co będzie z finansowaniem obszarów działalności (oddziałów) szpitala zakwalifikowanego do systemu zabezpieczenia na podstawie innego, niż te obszary profilu, czyli jak będzie wyglądać finansowanie niezakwalifikowanych profili w szpitalu sieciowym. Czy istnieje niebezpieczeństwo pojawienia się szpitali „mozaikowych” – tj. w części profili (oddziałów, obszarów) finansowanych przez NFZ, a w części nie?  Ważną sprawą jest także definicja samych „profili”, które miałyby być pochodną specjalizacji lekarskich. Tymczasem, jak wiadomo, mamy nadmierną liczbę specjalizacji lekarskich, co skutkuje m.in. wspomnianą fragmentaryzacją opieki nad chorymi oraz samych szpitali na zbyt liczne oddziały i pododdziały.

Propozycja PFSz

Rozwiązaniem powyższych problemów może być reforma sieci szpitali w kierunku stworzenia stopni referencyjności szpitali oraz określenia zasad współpracy szpitali różnych stopni referencyjnych. Stopnie referencyjne szpitali funkcjonują w większości krajów Unii Europejskiej, a także krajów OECD. W kolejnym kroku reformy sieci szpitali należy stworzyć mechanizmy sprzyjające powstawaniu organizacji koordynowanej ochrony zdrowia, na przykład w modelu konsorcjów podmiotów szpitalnych, AOS, POZ, ZOL, rehabilitacji. Wśród wzmiankowanych wyżej mechanizmów kluczową rolę powinno odgrywać preferencyjne finansowanie podmiotów współpracujących ze sobą, a następnie – płacenie za wynik leczenia i utrzymywanie populacji objętej opieką w jak najlepszym zdrowiu.  Modelem docelowym powinna być opieka zdrowotna oparta na wartości dla pacjenta, o czym piszemy także powyżej (raport AOTMiT oraz zwiększenie liczby świadczeń ambulatoryjnych)

art. 95m

do systemu zabezpieczenia kwalifikuje się świadczeniodawcę, który udziela świadczeń w ramach co najmniej jednego profilu kwalifikującego

Analiza i propozycja PFSz

jak w art. 95l powyżej.

Dodatkowo:

W propozycji nie zawarto realizacji jednej z głównych obietnic wyborczych Koalicji Obywatelskiej w postaci zniesienia limitów w leczeniu szpitalnym. Był to też wcześniej zgłaszany postulat Polskiej Federacji Szpitali.

Różne szpitale realizują różne profile z listy określonej w projekcie. Ustawa nie zmienia sposobu finansowania PSZ i nadal przewidziany jest ryczałt. Jednak zapis nie precyzuje jednoznacznie, czy wszystkie wymienione profile będą finansowane ryczałem. Aktualnie na podstawie zarządzenia prezesa NFZ pediatria jest finansowana poza ryczałtem.  Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii jest w projekcie wskazany poza profilami kwalifikującymi, ale jest wymagany. Zatem można przypuszczać, że będzie finansowany odrębnie. Analiza i propozycje odnośnie profili kwalifikujących znajdują się powyżej, w części ogólnej pn. „profile kwalifikujące do nowej sieci szpitali”

art. 95 n

Prezes NFZ ogłasza wykaz świadczeniodawców zakwalifikowanych do systemu i określa rodzaj świadczeń, których będą udzielać w systemie zabezpieczenia w przypadku niewłaściwej kwalifikacji – możliwe jest odwołanie – protest

Analiza i propozycje PFSz

jak w art. 95l i m powyżej.

Dodatkowo

Przepis daje Prezesowi NFZ możliwość wyłączenia niektórych zakresów z ryczałtu – PFSz proponuje, aby świadczeniodawcy mogli sami w tym przedmiocie wnioskować.

art. 132b

świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej są udzielane przez świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach SOR jeśli świadczenia NiSOZ nie są w wystarczającym stopniu zabezpieczone na danym obszarze to mogą by realizowane przez świadczeniodawców bez SOR. Ewentualnie konkurs ofert lub rokowania

Analiza PFSz

Nocna i świąteczna opieka zdrowotna (NiSOZ) obejmuje świadczenia z zakresu podstawowej opieki lekarskiej. Głównym celem jest zaopatrzenie pacjentów poza systemem ratownictwa medycznego i lecznictwa zamkniętego. NiSOZ jest skierowana do pacjentów wymagających doraźnej pomocy lekarskiej w stanach niezagrażających życiu, którzy z powodu niedostępności „swojego” lekarza / praktyki POZ, nie mają zapewnionej ciągłości opieki podstawowej. W obecnym systemie, praktyki POZ są dostępne dla pacjentów tylko w dni robocze, w godzinach dziennych. Badania przeprowadzone przez Polską Federację Szpitali, wykazały, że ponad 30% pacjentów zgłaszających się na SOR (IP) może być zaopatrzonych na poziomie POZ. Rozwiązanie tego problemu, który ma miejsce także w innych krajach (np. raport Europejskiej Federacji Szpitali) nie jest łatwe, ale najbardziej logicznym, a zarazem kosztowo-efektywnym rozwiązaniem jest stworzenie systemu zachęt dla POZ do pełnienia dyżurów, w tym przede wszystkim telemedycznych dla „swoich” pacjentów, np. w modelu rotacyjnym, a docelowo objęcie pacjentów opieką koordynowaną. W modelu organizacji koordynowanej ochrony zdrowia opieka podstawowa opieka zdrowotna funkcjonuje w systemie 24/7 i ma stałe wsparcie kompleksowego centrum koordynacji opieki. Możliwym rozwiązaniem pośrednim jest wdrożenie modelu pomocy doraźnej poprzez finansowo stymulowane przekształcanie szpitalnych izb przyjęć w ośrodki pomocy doraźnej (pierwszego stopnia referencyjności) oraz wypracowanie ram współpracy z ośrodkami wyższych stopni referencyjności (SOR, Centra Urazowe).

Niejako przy okazji, można pokusić się o korektę nazwy „Izba przyjęć”, która wielu pacjentów wprowadza w błąd. Faktem jest, że komórka szpitalna obecnie tak nazywana nie jest przede wszystkim miejscem przyjmowania pacjentów do szpitala, ale obszarem udzielania pomocy przedszpitalnej, czyli podstawowym ośrodkiem pomocy doraźnej albo SOR-em pierwszego stopnia referencyjności.

Propozycja PFSz

Propozycja Polskiej Federacji Szpitali zakłada wprowadzenie 4 stopni referencyjności szpitali ogólnych w obecnym systemie PSZ, obejmującą także obszar pomocy doraźnej i medycyny ratunkowej. Ponadto, proponuje finansowo stymulowane podstawowe zabezpieczanie pacjentów „poza godzinami” przez POZ. W drugim etapie proponujemy stworzenie systemu zachęt do nawiązywania współpracy przez szpitale, AOS, POZ i ZOL. Następnie, proponujemy stworzenie ram do powstawania organizacji koordynowanej ochrony zdrowia w modelu konsorcjów złożonych ze współpracujących ze sobą podmiotów leczniczych, także podmiotów, które nie znajdują się w PSZ. Docelowo, organizacje KOZ powinny być finansowane w związku z osiąganymi wynikami zdrowotnymi populacji pod ich opieką i w ten sposób konkurować ze sobą. Tylko taki model wprowadzić może pozytywną konkurencję w systemie ochrony zdrowia – konkurencję o wartość dla pacjenta (tzw. wartość dodana), zamiast konkurencji o cenę świadczenia (tzw. wartość zerowa).  Dochodzenie do modelu opartego na wartości dla pacjenta powinno być etapowe, o czym napisano powyżej.

art. 136

w przypadku braku pozytywnej opinii o celowości inwestycji przed upływem 5 lat nie może uzyskać zwiększenia kwoty zobowiązania oświadczenie w tym zakresie

Propozycja PFSz

Proponujemy skrócenie okresu do 3 lat z uwagi na dynamiczność rynku ochrony zdrowia oraz otoczenia gospodarczego, np. w sytuacji kolejnej pandemii, celowość inwestycji może w nieoczekiwany sposób nabrać uzasadnienia

art. 139a

świadczeniodawca, który w okresie ostatnich 5 lat nie uzyskał decyzji o pozwoleniu na użytkowanie i nie przystąpił do użytkowania składa oświadczenie

Poparcie PFSz

art. 142

otwarcie ofert bez obecności oferentów
otwiera oferty zamiast otwiera koperty lub paczki

Poparcie PFSz

art. 149

odrzuca się ofertę jeśli świadczeniodawca nie posiada opinii o celowości i nie złożył oświadczenia

Poparcie PFSz

art. 151

brak konieczności ogłaszania rozstrzygnięcia rokowań na tablicy ogłoszeń – tylko na stronie internetowej
Poparcie PFSz

art. 153

informację o wniesieniu protestu nie trzeba ogłaszać na tablicy ogłoszeń
Poparcie PFSz

art. 154

brak konieczności ogłaszania rozstrzygnięcia odwołania na tablicy ogłoszeń – tylko na stronie internetowej

Poparcie PFSz

art. 159a

ust 1-2 przepisy porządkowe zastąpiono „okres kwalifikacji” zwrotem „okres obowiązywania wykazu”
ust 3 Prezes Funduszu na wniosek świadczeniodawcy może wykreślić w umowie profil zabezpieczenia i zawrzeć umowę na hospitalizację jednego dnia lub planową

ust 4 Prezes NFZ na wniosek świadczeniodawcy może wykreślić profil lub rodzaj świadczeń z wykazu w celu racjonalizacji struktury udzielania świadczeń na danym obszarze

ust. 5 Prezes NFZ na wniosek świadczeniodawcy może dokonać zmian w umowie polegającej na zastąpieniu świadczeń w ramach IP na świadczenia w SOR i odwrotnie

Analiza PFSz (do art. 159 a)

Możliwość dokonywania na wniosek świadczeniodawcy (szpitala) zmian w umowie przez NFZ, dotyczących dostosowywania stopnia natężenia świadczeń obszaru pomocy doraźnej i medycyny ratunkowej jest pożądana. Należy przypomnieć w tym miejscu misję NFZ, jaką jest „zapewnienie uprawnionym osobom dostępu do opieki zdrowotnej na najwyższym możliwym poziomie poprzez efektywne gospodarowanie środkami finansowymi powierzonymi NFZ na realizację tego celu”. Jednym z wyrazów realizacji misji NFZ może być wdrożenie modelu pomocy doraźnej poprzez finansowo stymulowane przekształcanie szpitalnych izb przyjęć w ośrodki pomocy doraźnej (pierwszego stopnia referencyjności) oraz wypracowanie ram współpracy z ośrodkami wyższych stopni referencyjności (SOR, Centra Urazowe).

Jak wspomniano powyżej, a co warto w tym miejscu powtórzyć, niejako przy okazji, można pokusić się o korektę nazwy „Izba przyjęć”, która wielu pacjentów wprowadza w błąd. Faktem jest, że komórka szpitalna obecnie tak nazywana nie jest przede wszystkim miejscem przyjmowania pacjentów do szpitala, jest natomiast obszarem udzielania pomocy przedszpitalnej, czyli podstawowym ośrodkiem pomocy doraźnej albo inaczej – SOR-em pierwszego stopnia referencyjności.

Propozycja PFSz

Propozycja Polskiej Federacji Szpitali zakłada wprowadzenie 4 stopni referencyjności szpitali w obecnym systemie PSZ obejmującą także obszar pomocy doraźnej i medycyny ratunkowej. PFSz niezmiennie postuluje zwiększenie elastyczności współpracy podmiotów leczniczych z NFZ, czego wyrazem jest proponowany zapis, w ust. 5, stanowiący, że Prezes NFZ na wniosek świadczeniodawcy może dokonać zmian w umowie polegającej na zastąpieniu świadczeń w ramach IP na świadczenia w SOR i odwrotnie. Zapis ten zasługuje na poparcie.

art. 6

związek jednostek samorządu może utworzyć i prowadzić podmiot leczniczy w formie SPZOZ

Analiza PFSz

Promowanie racjonalnej konsolidacji zasobów (szpitalnych, ambulatoryjnych) jest jednym z kluczowych pomysłów Polskiej Federacji Szpitali na reformę systemu ochrony zdrowia. Tworzenie związków jednostek samorządu terytorialnego (JST) celem prowadzenia podmiotów leczniczych w formie SPZOZ może być jednym z możliwych sposobów konsolidacji. Propozycja MZ dotyczy jednak przede wszystkim obszarów położonych poza dużymi miastami, gdzie sąsiednie szpitale będące własnością JST powiatowych zbyt często świadczą podobne usługi medyczne nie wykorzystując optymalnie swoich zasobów. Dodatkowo, część szpitali ma kłopot ze spełnianiem kryteriów bezpieczeństwa w związku z niedostateczną liczbą pacjentów i idącą za tym niedostateczną liczbą procedur, np. porodów. W różnych regionach mamy różną sytuację, demograficzną, jak i geograficzną. Specyficzną sytuację mają szpitale w powiatach okalających duże miasta, specyficzną – w powiatach przygranicznych, czy też w znacznej odległości od większych miast.

Zapis ten można ocenić jako mający ograniczone znaczenie w stosunku do większości szpitali w naszym kraju, w tym szczególnie dla szpitali w większych ośrodkach miejskich oraz ich najbliższej okolicy.  Ponadto, w propozycji MZ nie znalazła się informacja o zachętach do tego typu konsolidacji.

Propozycja PFSz

Polska Federacja Szpitali popiera i propaguje racjonalną konsolidację zasobów w ochronie zdrowia, co jest zgodne z najlepszymi praktykami krajowymi i międzynarodowymi. Proponujemy model organizacji koordynowanej ochrony zdrowia w formie konsorcjów złożonych ze współpracujących ze sobą podmiotów leczniczych (szpitalnych, ambulatoryjnych), w tym także podmiotów, które nie znajdują się w PSZ. Docelowo, organizacje KOZ powinny być finansowane w związku z osiąganymi wynikami zdrowotnymi populacji pod ich opieką i w ten sposób konkurować ze sobą. Tylko taki model wprowadzić może pozytywną konkurencję w systemie ochrony zdrowia – konkurencję o wartość dla pacjenta (tzw. wartość dodana), zamiast konkurencji o cenę świadczenia (tzw. wartość zerowa).  Dochodzenie do modelu opartego na wartości dla pacjenta powinno być etapowe, o czym napisano powyżej. Warto podkreślić jeszcze raz opisany powyżej mechanizm sprzyjający tworzeniu organizacji koordynowanej ochrony zdrowia, który w początkowym etapie polega na premiowaniu współpracujących ze sobą podmiotów leczniczych prowadzący do powstania sieci preferowanych świadczeniodawców, a w konsekwencji – kompleksowych organizacji utrzymywania pacjentów w jak najlepszym zdrowiu realizujących najlepszy możliwy model opieki zdrowotnej, czyli opiekę opartą na wartości dla pacjentów.

art. 38 kontynuacja przepisu art 6 – związek jednostek samorządu może nałożyć na podmiot określone zadania

j.w. do art. 6

art. 48 kontynuacja przepisu art 6 – skład rady społecznej

Analiza PFSz

Polska Federacja Szpitali popiera wysokiej jakości nadzór społeczny nad podmiotami leczniczymi przez odpowiednie organy, zarówno rady społeczne, jak i rady nadzorcze. W tej sprawie, zdaniem większości środowiska pracodawców mamy wiele do poprawienia. Jest więc okazja, aby przygotować wspólnie wytyczne dotyczące kwalifikacji członków rad społecznych i rad nadzorczych podmiotów leczniczych, a szczególnie szpitali. W PFSz działa zespół ds. kwalifikacji i kompetencji personelu medycznego, w skład którego wchodzą doświadczeni menedżerowie szpitali z podwójnym wykształceniem oraz praktycznym – medycznym i zarządczym. Mamy w zasobach PFSz sporą grupę menedżerów, którzy posiadają także praktyczne doświadczenie w organach nadzoru, a także mamy właścicieli szpitali w ekosystemie PFSz. PFSz jako organizacja zrzeszająca szpitale wszystkich modeli własnościowych PSZ oraz poza PSZ, będąca członkiem największej ogólnopolskiej organizacji pracodawców Pracodawcy RP oraz członkiem Europejskiej, a także Światowej Federacji Szpitali posiada mocny mandat do złożenia propozycji w tym obszarze. Poza tym, j.w. do art. 6.

Propozycja PFSz

Opracowanie wytycznych dot. kwalifikacji i kompetencji członków organów nadzoru publicznych podmiotów lecznictwa szpitalnego, z udziałem reprezentatywnych organizacji pracodawców szpitali od fazy koncepcyjnej do wdrożeniowej

art. 56 kontynuacja przepisu art 6 – wartość majątku SP ZOZ

j.w. do art. 6

art. 59

w przypadku straty netto kierownik sporządza program naprawczy uwzględniający raport o sytuacji ekonomiczno – finansowej SPZOZ i dostosowując działalność do mapy potrzeb zdrowotnych lub wojewódzkiego planu transformacji

dodano ust 5

Sporządzenie planu naprawczego poprzedzają analizy efektywności zarządzania i funkcjonowania, ekonomiczne, jakościowe, operacyjne działalności leczniczej i działalności poszczególnych jednostek i komórek zakładu

dodano ust  6

określono szczegółowo co musi zawierać program naprawczy: m.in. wyniki analiz z ust 5, ocenę dostosowania do mapy potrzeb zdrowotnych lub planu transformacji, propozycje współpracy z innymi podmiotami, planowane działania w zakresie poprawy jakości, efektywności zarządzania, prognozy przychodowe.

dodano ust 7

Minister zdrowia określi rozporządzeniem wytyczne dot. Sporządzania planu naprawczego

Analiza  PFSz  dot. art. 59 (programy naprawcze szpitali)

W propozycjach MZ, zarówno w art. 59 (strata netto), jak i art. 31n (analiza ekonomiczna AOTMiT) rysuje się przesłanie, że wynik finansowy powinien być podstawą restrukturyzacji szpitali. Tymczasem podstawowym zadaniem każdego szpitala jest przede wszystkim uzyskiwanie jak najlepszych wyników leczenia pacjentów. W ekonomice medycyny kluczowe jest pojęcie kosztowej-efektywności, której wiodącym elementem są technologie medyczne. Co do zasady, analizy w tym obszarze rozpoczynają się od analizy technologii medycznej.  Dlatego też plany restrukturyzacyjne powinny w pierwszej kolejności dotyczyć szpitali osiągających niedostateczne wyniki leczenia (tzw. „strata medyczna”), a w każdym przypadku analizy i restrukturyzacji gospodarki finansowej szpitala („strata finansowa”) należy najpierw sporządzić raport i ewentualny program naprawczy działalności medycznej (leczniczej), a następnie odnieść się i dokonać korelacji w stosunku do sytuacji finansowej.  Każdy szpital ze stratą netto finansową (albo ze stratą ze sprzedaży) powinien być najpierw oceniany pod kątem wyników leczenia. Celem uproszczenia i dalszego wyjaśnienia przedłożonego toku rozumowania, należy najpierw odpowiedzieć na pytania: czy leczymy zgodnie zasadami medycyny opartej na faktach i najlepszych praktykach medycznych, a dopiero w kolejnym etapie analizy – czy leczymy kosztowo-efektywnie.  Warto dodać, że w piśmiennictwie międzynarodowym wskazuje się, że najbardziej reprezentatywnym pojedynczym wskaźnikiem ekonomicznym dla szpitala jest zysk ze sprzedaży. Podkreślić należy, że wprawdzie za sporządzenie programu naprawczego odpowiada kierownik podmiotu leczniczego, aczkolwiek tego typu programy przygotowywane są przez całe zespoły, wewnętrzne, jak i podmioty zewnętrzne. Niejako przy okazji nadarza się sposobność, aby zastanowić się nad skorygowaniem nazewnictwa osób zarządzających podmiotami leczniczymi. Otóż w ich strukturach, a także w większości innych podmiotów gospodarczych, nazwa „kierownik” oznacza menedżera średniego stopnia, a nie osobę zarządzającą całością podmiotu. Zarówno w języku korporacyjnym, jak i potocznym osoby przewodniczące zarządzaniem podmiotami gospodarczymi to dyrektorzy (dyrektorzy naczelni, generalni, zarządzających) albo prezesi zarządów.

Propozycja PFSz

Proponujemy, aby art.59 napisać następująco: W przypadku straty finansowej ze sprzedaży kierownik podmiotu leczniczego odpowiada za sporządzenie programu naprawczego opartego na analizie wyników leczenia w powiązaniu z sytuacją finansową, dostosowując działalność podmiotu leczniczego do potrzeb zdrowotnych pacjentów w korelacji z otoczeniem lokalnym i regionalnym oraz dostępnymi zasobami.

W niedalekiej przyszłości proponujemy rewizję nazewnictwa stanowisk osób zarządzających podmiotami leczniczymi.

art. 59a

Kierownik SP ZOZ przekazuje plan naprawczy do zaopiniowania dyrektorowi OW NFZ i wojewodzie, a potem wraz z opiniami organowi założycielskiemu, który musi zatwierdzić plan w ciągu 3 miesięcy. Kierownik dokonuje kwartalnych aktualizacji planu naprawczego, które nie wymagają zatwierdzenia przez organ tworzący

art. 59b

Kierownik SPZOZ przedkłada organowi prowadzącemu sprawozdania roczne z realizacji planu naprawczego i sprawozdanie końcowe w terminie 14 dni od zakończenia roku obrotowego lub okresu na jaki sporządzono plan naprawczy. Sprawozdania muszą być zatwierdzone przez organ tworzący i muszą zawiera informacje o realizacji planu naprawczego.

Analiza PFSz dot. art. 59a,b

Istnieje spore prawdopodobieństwo, że opracowany program naprawczy spotka się z negatywną oceną NFZ. Będzie tak np., gdy wyliczony dla danego profilu świadczeń próg rentowności będzie wyższy niż wartość kontraktu NFZ. Powstaje zatem pytanie, co dalej z wymaganym przez poprzednie zapisy programem naprawczym w przypadku negatywnej opinii dyrektora OW NFZ. Podstawą, o czym napisano np. w art. 59 (dostosowanie do map potrzeb zdrowotnych) programów naprawczych będą rzeczywiste oczekiwania i potrzeby zdrowotne pacjentów, które od lat przekraczają nakłady na ochronę zdrowia w naszym kraju, a więc przekraczają możliwości finansowe NFZ.  Można śmiało zaryzykować stwierdzenie, że oczekiwania zdrowotne naszego społeczeństwa nie odbiegają znacząco od średniej społeczeństw państw OECD 38, podczas, gdy nasze nakłady na ochronę zdrowia są znacznie niższe. Wg. raportu OECD Health at a Glance 2023: średnia OECD wynosi 4986 USD, a PL 2973 USD (per capita, PPP). Ponadto, negatywną ocenę może wystawić czasem wojewoda.

Propozycja PFSz

Polska Federacja Szpitali proponuje, aby centrala NFZ przygotowała propozycje postępowania w przypadku negatywnej opinii OW NFZ nt. programów naprawczych podmiotów leczniczych, najlepiej po konsultacjach z reprezentatywnymi organizacjami świadczeniodawców.   Podobne rozwiązanie na szczeblu rządowym proponujemy przygotować w przypadku negatywnej oceny wojewody.

art. 61

Kontynuacja przepisu art 6 – zobowiązania i należności SPZOZ po likwidacji należą do związku jednostek samorządu terytorialnego, jednostki samorządu terytorialnego tworzące związek odpowiadają solidarnie za zobowiązania SP ZOZ

Poparcie PFSz

art. 75

kontynuacja przepisu art 6 – przekształcenie SPZOZ w spółkę kapitałową

Analiza PFSz

Przekształcenie SPZOZ w spółkę kapitałową może być jednym ze sposobów restrukturyzacji. Ten model stał się popularny w latach 2008-2015. Niejako przy okazji pojawił się też model tzw. dzierżawy operatorskiej. W części przypadków przekształcenia przyniosły pozytywne wyniki. W obecnym systemie PSZ funkcjonuje ponad 60 podmiotów leczniczych spółek prawa handlowego na pierwszym i drugim stopniu zabezpieczenia, których kapitał większościowy jest prywatny lub częściowo prywatny. Powstał także jeden (zaledwie) całkiem nowy szpital w atrakcyjnej, aczkolwiek niedocenianej formule PPP. W systemie PSZ działa w sumie ponad 100 szpitali w formie spółek i mamy wśród nich udane przykłady konsolidacji, także na 3 poziomie zabezpieczenia. Z punktu widzenia menedżerskiego przekształcenie SPZOZ w Spółkę zwiększa odpowiedzialność osobistą zarządzających, przy jednoczesnym braku wystarczających zachęt, w tym także premiowania dyrektorów prowadzących przekształcenie. Polska Federacja Szpitali ma sygnały o zmniejszaniu wysokości wynagrodzenia prezesów szpitalnych spółek po przekształceniu. Dlatego też PFSz stoi na stanowisku, że bez powiązania przekształcenia z rożnymi możliwymi korzyściami, jak np. oddłużania, zwolnienia z CIT, stosownych do wyniku premii motywacyjnych dla członków zarządu trudno oczekiwać poparcia dla tej skądinąd słusznej strategii, zarówno wśród samorządów, jak i menedżerów.

Propozycja PFSz

Polska Federacja Szpitali proponuje opracowanie systemu zachęt do przekształceń SPZOZ w spółki prawa handlowego, także z udziałem kapitału prywatnego oraz do promowania modelu PPP. Proponujemy też wprowadzenie konkretnych zapisów na temat mechanizmów wsparcia redukcji zadłużenia wymagalnego szpitali (tzw. oddłużania), których zabrakło w propozycjach MZ dotyczących przedmiotowej reformy.

art. 7

dodano zapis, że Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych generację i obsługę kart DILO

Poparcie PFSz

art. 11a

dodano zapis, że System Krajowej Sieci Onkologicznej umożliwia generowanie i obsługę kart DILO

Poparcie PFSz

art. 12

przetwarzanie danych obejmuje też generację i obsługę kart DILO

Poparcie PFSz

art. 35

uszczegóławia dostęp do danych osobowych i medycznych w systemie SIM

Poparcie PFSz

art. 39

karta DILO ma być w formie elektronicznej

Poparcie PFSz

art. 40

wobec elektronicznej formy karty DILO wykreślono obowiązek podpisu pacjenta i dostosowano zakres przetwarzania danych oraz zobligowano do bieżącego przekazywania danych do systemu teleinformatycznego

Poparcie PFSz

art. 5

postępowanie w sprawie określenia taryfy wszczęte przed wejściem w życie zmian odbywają się w oparci o nowe przepisy

Analiza PFSz

W przedmiotowych zmianach, proponowanych przez MZ brakuje odniesień do zadań podmiotów leczniczych związanych ze zrównoważonym rozwojem.

Propozycja PFSz

Polska Federacja Szpitali postuluje jak najszybsze uwzględnienie kosztów działań szpitali w obszarze zrównoważonego rozwoju w wycenie świadczeń zdrowotnych. PFSz deklaruje konstruktywną współpracę z AOTMiT we wszystkich obszarach ESG.

W osobnej korespondencji przesłano wybrane opinie szpitali członkowskich PFSz z różnego poziomu PSZ

• Szpital Wojewódzki w Opolu
• Szpital Powiatowy w Proszowicach
• Warmińsko-Mazurskie Centrum Chorób Płuc w Olsztynie

dok. PFSz,PSZ,stanowisko,2024.08.30

stanowisko PFSz,liczba stron: 26

prośby o udostępnienie dokumentu stanowiska prosimy kierować na adres: biuro@pfsz.org