Stanowisko Polskiej Federacji Szpitali w odniesieniu do projektu załącznika do rozporządzenia ministra zdrowia, pod nazwą karty wskaźników jakości opieki zdrowotnej. Marzec 2025

(Link do stanowiska PFSz w sprawie projektu wskaźników jakości z sierpnia 2024):

Dotyczy: Części A, punkt I, wskaźniki 1-17

WSKAŹNIKI JAKOŚCI OPIEKI ZDROWOTNEJ MIESZCZĄCE SIĘ W ZAKRESIE OBSZARU KLINICZNEGO

1. Wskaźniki jakości opieki zdrowotnej opisywane przez parametr efektu leczniczego

1.Liczba zatorów płucnych na 1000 hospitalizowanych pacjentów.

Definicja: Częstość występowania zatorów płucnych u pacjentów hospitalizowanych planowo w celu wykonania zabiegu przez danego świadczeniodawcę.

Dyskusja

Wskaźnik częściowy.  Zatorowość płucna to jedna z postaci choroby zakrzepowo-zatorowej naczyń żylnych, której można zapobiegać. O wyniku leczenia operacyjnego decyduje także skuteczna profilaktyka zakrzepowo-zatorowa, która nie jest wskaźnikiem jakości opieki, ale standardową praktyką kliniczną od wielu lat. To powikłanie może dotyczyć bardzo różnych zabiegów operacyjnych, a także hospitalizacji zachowawczych.

Propozycja

Zmiana na wskaźnika na liczbę pacjentów z rozpoznaniem wtórnego incydentu zakrzepowo-zatorowego żylnego na 100 wypisanych ze szpitala.

 

2. Wystąpienie sepsy na 1000 hospitalizacji zabiegowych.

Definicja: Częstość wystąpienia sepsy u hospitalizowanych pacjentów u danego świadczeniodawcy.

Dyskusja

Sepsa (posocznica) może być jednym z powikłań stanu chorobowego wymagającego interwencji chirurgicznej (np. perforacja uchyłka jelita grubego). Prawdopodobnie projektodawca ma na myśli najbardziej skrajną formę zakażenia wewnątrzszpitalnego, jaką jest sepsa. Wśród tradycyjnych wskaźników jakości jest oczywiście odsetek zakażeń wewnątrzszpitalnych, ale traktowany nie wycinkowo (np. sepsa, zapalenie płuc) w stosunku do hospitalizacji zabiegowych (jakich?). Takie zakażenia mają oczywiście wpływ na wynik leczenia, niestety nie jest łatwo ustalić, gdzie i kiedy doszło do zakażenia (np. pacjent z ZOL przyjęty do szpitala i operowany).  Zakażenia wewnątrzszpitalne wcześnie rozpoznane mogą być skutecznie leczone. Stąd na wynik leczenia ma wpływ jak najszybsze rozpoznanie i wdrożenie leczenia zakażenia.

Propozycja

Liczba zakażeń wewnątrzszpitalnych na 100 wypisanych ze szpitala skorelowana o wskaźnik czasu wdrożenia antybiotykoterapii od rozpoznania.  Definicja: wg. państwowej inspekcji sanitarnej lub WHO. Wskaźnik docelowy wynikowy: wydłużenie do dłuższego okresu po wypisie w organizacji koordynowanej ochrony zdrowia

3. Wykorzystanie leczenia trombolitycznego w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu.

Definicja: Odsetek pacjentów z niedokrwiennym udarem mózgu u danego świadczeniodawcy, u których zastosowano leczenie trombolityczne, rozumiane jako podanie leku fibrynolitycznego.

Dyskusja

O wyniku leczenia udaru mózgu decyduje przede wszystkim czas od pojawienia się objawów i zgłoszenia się pacjenta do szpitala do wdrożenia leczenia, w tym szczególnie trombolitycznego.

Propozycja

Odsetek pacjentów leczonych trombolityczne do 180 min od przybycia pacjenta z objawami udaru mózgu, nie dłużej niż 2h przed przybyciem, bez przeciwskazań do terapii. Docelowy wskaźnik wynikowy: odsetek pacjentów z objawami ostrego udaru mózgu, nie dłużej niż 2h przed przybyciem do szpitala, wypisanych, a nie przeniesionych do innej placówki, bez ubytków neurologicznych (do dalszego doprecyzowania)

4. Wykorzystanie trombektomii mechanicznej w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu.

Definicja: Odsetek pacjentów, u których wykonano endowaskularny zabieg trombektomii spośród wszystkich hospitalizowanych pacjentów u danego świadczeniodawcy, u których rozpoznano udar niedokrwienny mózgu.

Dyskusja

Najprawdopodobniej chodzi o pacjentów, którzy nie zostali uprzednio poddani terapii trombolitycznej (czas prezentacji, przeciwwskazania). Ten wskaźnik będzie korzystny w ośrodkach wielkomiejskich, dysponujących 24h pracownią radiologii interwencyjnej, z uwagi na kryterium czasowe, w mniejszych ośrodkach u pacjentów zostanie zastosowana tromboliza farmakologiczna. Część pacjentów nie będzie w stanie odpowiednim do transportu do ośrodka referencyjnego. Stąd też ten wskaźnik będzie niekorzystny w mniejszych o ośrodkach, pomimo skutecznego leczenia farmakologicznego.

Propozycja

Czas od przybycia pacjenta z objawami udaru mózgu, od nie dłużej niż 6h, do szpitala dysponującego pracownią radiologii interwencyjnej w trybie 24h  do uzyskania rekanalizacji naczynia mózgowego, w przypadku udaru niedokrwiennego.  Docelowy wskaźnik wynikowy: odsetek pacjentów z objawami ostrego udaru mózgu leczonych trombektomią mechaniczną i / lub trombolizą, wypisanych, a nie przeniesionych do innej placówki, bez ubytków neurologicznych (do dalszego doprecyzowania)

5. Odsetek pacjentów, u których zastosowano leczenie trombolityczne oraz następnie poddanych trombektomii mechanicznej w niedokrwiennym udarze mózgu.

Definicja Częstość wykonywania trombektomii mechanicznej u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu, u których zastosowano leczenie trombolityczne u danego świadczeniodawcy.

Dyskusja i propozycje: Podobnie, jak w odniesieniu do wskaźników 3,4 – powyżej

6.Częstość rehabilitacji po zabiegach endoprotezoplastyki stawu biodrowego.

Definicja: Odsetek pacjentów po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego poddawanych rehabilitacji w okresie 42 dni od dnia zabiegu.

Dyskusja

Rehabilitacja pacjentów po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego ma miejsce od pierwszego dnia po operacji i jest to standard opieki. Rekomendowana długość rehabilitacji to 6-8 tygodni. Większość pacjentów odbywa rehabilitację poza szpitalem, w którym było operowanych, tak więc szpital nie ma wpływu na ten okres rehabilitacji. Dużą rolę odgrywają szpitale rehabilitacyjne, ale znajdują się poza siecią szpitali i nie są premiowane nawet za posiadanie akredytacji Ministra Zdrowia.

Propozycja

Odsetek pacjentów wcześnie mobilizowanych w szpitalu po operacji endoprotezoplastyki stawu biodrowego oraz rehabilitowanych w trakcie pobytu w szpitalu operującym. Docelowy wskaźnik wynikowy możliwy do realizacji w modelu organizacji opieki koordynowanej (tam współpraca szpitali opieki ostrej ze szpitalami rehabilitacyjnymi): odsetek pacjentów po operacji endoprotezoplastyki stawu biodrowego powracających do stanu funkcjonowania, ocenianego jako lepszy, niż przed operacją (kryteria do dalszego doprecyzowania).

7. Częstość występowania pęknięcia torebki tylnej po usunięciu zaćmy.

Definicja: odsetek hospitalizacji usunięcia zaćmy, w przypadku których świadczeniodawca przekazał Narodowemu Funduszowi Zdrowia do rozliczenia dane dotyczące pęknięcia torebki tylnej.

Dyskusja

Wskaźnik dot. powikłania technicznego podczas operacji usunięcia zaćmy soczewki oka. WHO rekomenduje wskaźnik najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA). Wynikiem pęknięcia torebki tylnej jest najczęściej pogorszenie ostrości wzroku

Propozycja

Wskaźnik wynikowy najlepszej skorygowanej ostrości wzroku wg. WHO po zabiegu usunięcia zaćmy soczewki oka

8 Częstość pogorszenia ostrości widzenia po usunięciu zaćmy.

Definicja: Odsetek hospitalizacji usunięcia zaćmy, w przypadku których świadczeniodawca przekazał Narodowemu Funduszowi Zdrowia do rozliczenia dane dotyczące pogorszenia ostrości widzenia.

Dyskusja

Wskaźnik negatywny zamiast pozytywnego, który z powodzeniem może być zastosowany j jest zarazem wskaźnikiem wynikowym. Ten wskaźnik nie powinien znaleźć się w tabeli opisanej jako wskaźniki efektu leczniczego, gdyż efektem leczniczym operacji zaćmy nie jest pogorszenie ostrości widzenia, ale jego polepszenie!

Propozycja

Wskaźnik wynikowy najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA) wg. WHO po zabiegu usunięcia zaćmy soczewki oka

9 Częstość występowania zapalenia wnętrza gałki ocznej po usunięciu zaćmy.

Definicja Odsetek hospitalizacji usunięcia zaćmy, w przypadku których świadczeniodawca przekazał Narodowemu Funduszowi Zdrowia do rozliczenia dane dotyczące zapalenia wnętrza gałki ocznej.

Dyskusja

Podobnie, jak w punkcie 8

 

Propozycja

Wskaźnik wynikowy najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA) wg. WHO po zabiegu usunięcia zaćmy soczewki oka

10. Współczynnik rehabilitacji po udarze niedokrwiennym mózgu lub krwotocznym mózgu

Dyskusja

Rehabilitacja pacjentów z ostrym udarem mózgu niedokrwiennym lub krwotocznym ma miejsce od pierwszego dnia po operacji i jest to standard opieki, chociaż zdarzają się pacjenci, którzy są dobrymi kandydatami do rehabilitacji z uwagi na ciężkość stanu i prognozę. Duża grupa pacjentów odbywa rehabilitację poza szpitalem, w którym było pierwotnie hospitalizowanych, tak więc szpital nie ma wpływu na ten okres rehabilitacji. W definicji wpisano jednak „u danego świadczeniodawcy”. Dużą rolę odgrywają szpitale rehabilitacyjne, ale znajdują się one poza siecią szpitali i nie są premiowane nawet za posiadanie akredytacji Ministra Zdrowia. Leczenie i prognoza pacjentów z udarem mózgu niedokrwiennym i krwotocznym są różne. Kryterium wynikowe (pacjent bez ubytków neurologicznych przy wypisie) w odniesieniu do udaru niedokrwiennego mózgu przy zachowaniu kryteriów czasowych nie jest zwykle możliwe do zastosowania w przypadku pacjentów z udarem krwotocznym.

Propozycja

Konieczna korekta diagnoz klinicznych oraz doprecyzowanie kto jest „danym świadczeniodawcą” Docelowy wskaźnik wynikowy możliwy do realizacji w modelu organizacji opieki koordynowanej (tam współpraca szpitali opieki ostrej ze szpitalami rehabilitacyjnymi): odsetek pacjentów powracających do określonego poziomu funkcjonowania po udarze mózgu (do doprecyzowania)

11. Współczynnik rehabilitacji kardiologicznej po zawale serca.

Definicja: Odsetek pacjentów po zawale serca poddawanych rehabilitacji kardiologicznej u danego świadczeniodawcy,

Dyskusja

Rehabilitacja pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego ma miejsce od pierwszego dnia po zawale i jest to standard opieki, chociaż zdarzają się pacjenci, którzy są dobrymi kandydatami do rehabilitacji z uwagi na ciężkość stanu i prognozę.  Duża grupa pacjentów odbywa rehabilitację poza szpitalem, w którym było pierwotnie hospitalizowanych, tak więc szpital nie ma wpływu na ten okres rehabilitacji. W definicji wpisano jednak „u danego świadczeniodawcy”. Dużą rolę odgrywają szpitale rehabilitacyjne, ale znajdują się one poza siecią szpitali i nie są premiowane nawet za posiadanie akredytacji Ministra Zdrowia.

Propozycja

Bez zmian. Docelowy wskaźnik wynikowy: odsetek pacjentów powracających do poprzedniego poziomu funkcjonowania po zawale serca (do doprecyzowania)

 

12. Częstość rehospitalizacji po zabiegu cholecystektomii

Definicja: Odsetek pacjentów, którzy byli poddani zabiegowi cholecystektomii i w okresie do 30 dni od dnia wypisania byli rehospitalizowani do tego samego lub innego szpitala.

Dyskusja

Wskaźnik rehospitalizacji pacjentów po zabiegu operacyjnym uznanym, aczkolwiek negatywnym wskaźnikiem jakości opieki. Niestety fragmentaryzacja polskiego systemu ochrony zdrowia w wielu przypadkach nie pozwala na skuteczną opiekę pooperacyjną przez lekarza operatora. Najlepszym rozwiązaniem jest opieka koordynowana oparta o wartość dla pacjenta przez organizacje koordynowanej ochrony zdrowia sprawujących opiekę nad pacjentami w całym cyklu przebiegu choroby.

Propozycje

Wskaźnik pozytywny, opisywany jako ustąpienie objawów chorobowych z których to przyczyny wykonano zabieg usunięcia pęcherzyka żółciowego i powrót do pracy albo funkcjonowania

13. Odsetek pacjentów, którzy byli poddani zabiegowi cholecystektomii i w okresie do 30 dni od dnia wypisania byli rehospitalizowani do tego samego lub innego szpitala.

Dyskusja, propozycje: jak w przypadku wskaźnika 12 dotyczącego cholecystektomii

14. Częstość rehospitalizacji po hospitalizacji z powodu zapalenia płuc

Dyskusja: Wskaźnik rehospitalizacji w okresie 30 dni, pacjentów pacjentów hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc jest uznanym, aczkolwiek negatywnym wskaźnikiem jakości opieki. Niestety fragmentaryzacja polskiego systemu ochrony zdrowia w wielu przypadkach nie pozwala na skuteczną opiekę pooperacyjną przez lekarza prowadzącego pacjenta w szpitalu. Najlepszym rozwiązaniem jest opieka koordynowana oparta o wartość dla pacjenta przez organizacje koordynowanej ochrony zdrowia sprawujących opiekę nad pacjentami w całym cyklu przebiegu choroby.

Propozycje: Wskaźnik pozytywny, opisywany jako powrót do pracy albo poziomu funkcjonowania przed zachorowaniem na zapalenie płuc

15. Częstość rehospitalizacji po hospitalizacji z powodu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

Definicja: Odsetek pacjentów, którzy byli hospitalizowani z powodu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i w okresie do 30 dni od dnia wypisania byli rehospitalizowani do tego samego lub innego szpitala w trybie innym niż planowy.

Dyskusja, propozycje: jak w przypadku wskaźnika 14 dotyczącego zapalenia płuc

16. Częstość rehospitalizacji z zabiegiem dużej amputacji kończyny po zabiegach naczyniowych

Odsetek pacjentów, którzy byli poddani zabiegom naczyniowym i w okresie do 30 dni od zakończenia hospitalizacji byli poddani dużej amputacji kończyny w tym samym lub innym szpitalu.

Dyskusja: amputacja kończyny u pacjentów, którzy byli uprzednio poddani zabiegom naczyniowym może świadczyć o nieskuteczności albo też o niewłaściwym leczeniu. Przyczyny mogą być różne z których część jest poza kontrolą chirurga naczyniowego (np. stopień zaawansowania choroby, czy też niestosowanie się pacjenta do zaleceń po zabiegowych). Jest to oczywiście negatywny wskaźnik jakości i nie powinien być w tabeli oznaczonej jako tabela wskaźników jakości opieki zdrowotnej w opisywanych przez parametr efektu leczniczego.

Propozycja: modyfikacja wskaźnika kierunku wskaźnika pozytywnego opisywanego jako powrót do domu, pracy, poziomu funkcjonowania, poprawy objawów i tak dalej – w wyniku zabiegu naczyniowego.

 

17. Częstość rehospitalizacji po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego

Odsetek pacjentów, którzy byli poddani zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego i w okresie do 30 dni od dnia wypisania byli rehospitalizowani do tego samego lub innego szpitala.

Dyskusja: rehospitalizacja pacjentów, którzy byli uprzednio poddani operacji pomostowania aortalno-wieńcowego może świadczyć o nieskuteczności albo też o niewłaściwym leczeniu. Przyczyny mogą być różne z których część jest poza kontrolą chirurga naczyniowego (np. stopień zaawansowania choroby, czy też niestosowanie się pacjenta do zaleceń po zabiegowych). Jest to oczywiście negatywny wskaźnik jakości i nie powinien być w tabeli oznaczonej jako tabela wskaźników jakości opieki zdrowotnej w opisywanych przez parametr efektu leczniczego.

Propozycja: modyfikacja wskaźnika kierunku wskaźnika pozytywnego opisywanego jako powrót do domu, pracy, poziomu funkcjonowania, poprawy objawów i tak dalej – w wyniku zabiegu kardiochirurgicznego

Link do stanowiska Polskiej Federacji Szpitali w sprawie wskaźników jakości z dnia 12.08.2024

Streszczenie stanowiska PFSz wobec projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wskaźników jakości opieki zdrowotnej

Polska Federacja Szpitali stoi na stanowisku, że wskaźniki jakości zaproponowane przez Ministerstwo Zdrowia i przesłane do konsultacji społecznych z terminem zgłaszania uwag do 12.08.2024, nie pozwolą na realizację podstawowych założeń przedmiotowego projektu. Generalnie założenia podstawowe projektu można uznać za podążające za dobrymi praktykami w obszarze jakości ochrony zdrowia, zarówno krajowymi, jak i międzynarodowymi, aczkolwiek wymagające przepracowania w kierunku jakości opieki rozumianej jako wartości dla pacjenta. Niestety przedstawione wskaźniki, z przyczyn licznych niedoskonałości merytorycznych, w tym także klinicznych, nie mogą być uznane za kompatybilne z dobrymi praktykami krajowymi i międzynarodowymi w obszarze jakości w ochronie zdrowia. Można wyrazić ubolewanie, że tak ważny dla całego systemu ochrony zdrowia projekt został przygotowany bez udziału wielu kluczowych i reprezentatywnych organizacji, w tym szczególnie zrzeszających praktyków zarządzania jakością w podmiotach leczniczych. Ubolewać należy także, że konsultacje społeczne nie były prowadzone najpierw na forum Zespołu Trójstronnego do spraw ochrony zdrowia. Niezrozumiały jest również bardzo krótki, w odniesieniu do znaczenia projektu, termin konsultacji.